Insufficienza venosa degli arti inferiori


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Insufficienza venosa degli arti inferiori

L’insufficienza venosa degli arti inferiori.

L’insufficienza venosa degli arti inferiori è una patologia molto diffusa (ne è colpito il 20% della popolazione), prevalente nel sesso femminile, su base genetico-familiare. Il sangue defluisce verso il cuore dal sistema venoso superficiale a quello profondo, e dalla distalità sino al cuore, in vasi di sempre maggior diametro e portata. I due sistemi principali (safenico in superficie e tibio-popliteo-femorale in profondità) sono uniti tra di loro, a più livelli, da piccole vene denominate “perforanti” o “comunicanti”. Tra il sistema venoso superficiale e quello profondo vi è una diversità di pressione (gradiente pressorio), maggiore in quello profondo, dotato di maggior velocità di deflusso.  Tutti le vene sono dotate di valvole, le quali permettono che il sangue defluisca solo in una direzione. Allorchè una o più valvole si deteriorano si ha l’inizio della malattia venosa, caratterizzata dall’inversione del flusso, che andrà ora dalla profondità alla superficie; questo sangue, a maggior pressione, comporta il progressivo aumento di diametro dei vasi colpiti (safena e collaterali), che divengono tortuosi, allungati e coinvolgono altri piani valvolari contigui, spesso sino all’ostio safeno-femorale (tratto terminale della safena, all’inguine).

L’insufficienza così descritta è denominata idiopatica (od essenziale), e va distinta da quella “secondaria” conseguente a varie patologie valvolari del sistema venoso profondo, ovvero causate da episodi di trombosi venosa ovvero sistemiche.

Causa favorente l’insorgenza dell’insufficienza venosa idiopatica è la familiarità alla degenerazione delle valvole, sforzi fisici muscolari prolungati, il caldo (la vasodilatazione termica può essere superiore alla continenza del piano valvolare) e la gravidanza: la presenza del feto in scavo pelvico, infatti, determina una pur moderata compressione delle vene iliache ed un aumento del gradiente pressorio a monte (arti inferiori): se vi è una valvola che può rovinarsi, è questo il momento in cui avverrà. Ecco perché è fondamentale che la donna gravida porti sin dal primo trimestre una calza elastocontentiva a compressione graduata decrescente.

I sintomi dell’insufficienza venosa (sostanzialmente comuni anche all’insufficienza linfatica, che richiede  altri ausilii terapeutici ) sono: sensazione di pesantezza alle gambe, crampi notturni e spesso comparsa di edema perimalleolare, soprattutto alla sera durante la stagione calda. Vi è una grande variabilità individuale: si possono avere sintomi senza varicosità evidenti, ovvero varici evidenti con pochi sintomi;  in genere la sintomatologia è maggiore nel sesso femminile anche per quadri di modeste varicosità; negli uomini, anche per differenza nello spessore del derma, i sintomi sono modesti anche con varici di grande entità ( cosiddette “permagne”).

La diagnosi è clinica e strumentale (ecocolordoppler venoso). La visita medica deve essere eseguita da Specialista in Chirurgia Vascolare (l’Angiologo spesso non lo è). L’ecocolordoppler di preferenza deve essere eseguito da un Chirurgo Vascolare, con buona preparazione ed apparecchiatura, in ortostasi ed eseguendo manovre (di compressione o di Valsalva) che permettono uno studio accurato del piano valvolare del sistema venoso superficiale e profondo.  

Possibili complicanze: flebiti, tromboflebiti, ulcere trofiche, oggi rare per una maggior cura della propria salute.

Cura. La calza elastocontentiva a compressione graduata decrescente -tipo collant- è d’obbligo. Quando intervenire chirurgicamente? In presenza di flebiti o flebotrombosi recidivanti, e/o quando il deflusso nei tratti di maggior diametro diviene molto lento, con possibile coagulazione del sangue ed evento tromboembolico, raro ma temibile. L’intervento corretto richiede la legatura sottofasciale delle vene comunicanti e la legatura della safena il più vicino possibile all’ostio safeno-femorale (altrimenti la recidiva è assicurata).

Tipi di intervento:

  1. L’intervento classico di safenectomia viene eseguito in anestesia generale, o meglio in anestesia spinale. Richiede una notte di degenza, con pronto rientro alle proprie attività. Rischi infinitamente bassi, buon risultato funzionale ed estetico.
  2.  L’intervento con laser non mi è mai piaciuto, ed oggi è ritenuto da tutti non più accettabile per l’altissimo tasso di recidive, la discromia cutanea nel tratto di “cottura” della safena, il dolore durante la procedura; da valutare il rischio di blocco cardiaco con utilizzo di alte concentrazioni di anestetico locale lungo il decorso dei vasi. Con il laser infine non si trattano le vene comunicanti né le collaterali.
  3. La piccola safena non deve essere sottoposta a stripping, per il rischio molto alto di lesione del nervo safenico, ma solo essere legata il più vicino possibile alla vena poplitea con “bonifica” delle comunicanti e collaterali, spesso in unione con la grande safena.
  4. Intervento preventivo all’insufficienza della grande safena: negli anni ho messo a punto un intervento ”preventivo” dell’insufficienza venosa: con quadro iniziale di incontinenza di una o più perforanti, ed incontinenza di un breve tratto di safena, eseguo specifica legatura delle vene comunicanti con microincisioni; la safena ( che può divenire importante da anziani ad esempio per confezionare un by pass aorto coronarico ) in genere viene preservata da ulteriore peggioramento.

Dott. Marcello Ruspi

Chirurgo Vascolare

Direttore Sanitario

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