La stenosi carotidea, quando prevenzione, quando cura


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La stenosi carotidea, quando prevenzione, quando cura

La stenosi carotidea, quando prevenzione, quando cura.

L’arteriosclerosi (letteralmente “indurimento della parete di un vaso”) è una malattia genetica, oggi sostanzialmente simile nei due sessi, favorita da concause quali il fumo, alimentazione, ipercolesterolemia familiare; colpisce preferenzialmente i vasi di medio e grande diametro, mentre il diabete colpisce i vasi di piccolo diametro.

Come si crea una stenosi ? Il sangue ( che istologicamente è un tessuto) ha una sua viscosità, una velocità “laminare” più alta nel centro ed una velocità sempre minore più ci si avvicina alla parete del vaso                  (costituito da tre tonache, dall’interno all’esterno: intima, media ed avventizia). Il flusso dei fluidi nel nostro corpo soggiace alle Leggi della Fisica (Idraulica), ed in particolare alla Legge di Laplace. Quando i vasi presentano una biforcazione (carrefour) il flusso diviene turbolento, con maggior rallentamento verso la periferia del vaso.

Ora, immaginiamo che le nostre arterie siano come il letto di un fiume, con alcune biforcazioni. Il fluido sanguigno scorre più velocemente nel centro e più lentamente verso la sponda, e se ci sono dei rami, o foglie o detriti (colesterolo, trigliceridi etc) questi possono fermarsi presso piccole insenature, depositarsi e divenire sempre più importanti nel tempo, quasi come vere e proprie dighe.

Le stenosi possono colpire qualsiasi vaso, soprattutto se vi sono biforcazioni, ed essere di diverso tipo: colesteriniche, fibrose, fibrocalcifiche, lipidiche. La carotide è un vaso che nasce dall’arco aortico (a destra dalla cosiddetta “anonima”), ed a metà del collo si divide in due: l’arteria carotide esterna ( di tipo muscolare, che irrora lo scalpo, la tiroide e la superficie del volto ) e la carotide interna: questa arteria merita tutta la nostra attenzione e rispetto: non ha tonaca muscolare, poiché deve garantire l’afflusso cerebrale più continuo e non di gettata sistolica; insieme alla arteria vertebrale, più posteriore, si unisce ad interna e vertebrale controlaterale presso il “Poligono di Willis”, una specie di cerchio, situato dietro ai bulbi oculari, da cui partono i vasi cerebrali.                    

Diagnosi. Oltre alla clinica è fondamentale l’ecocolordoppler dei tronchi sovra aortici (TSA). Questo esame  viene ritenuto in genere semplice; in realtà deve essere eseguito con preparazione, cognizione di causa, da un Chirurgo Vascolare, con una apparecchiatura in grado di permettere una eccellente diagnosi. Esami complementari, ma di minor valore, sono l’angioTC e l’angioRMN TSA con mezzo di contrasto, da richiedere in casi specifici.

Prevenzione: tutti gli uomini e le donne, dopo i 55 anni, dovrebbero eseguire una volta all’anno un ecocolordoppler dei TSA. Purtroppo stenosi anche di grande entità sono del tutto asintomatiche, e quando il sintomo compare può essere troppo tardi, o la qualità di vita che residua è miserrima. 

Sintomatologia, stenosi di interesse clinico e chirurgico.  Quello che dobbiamo valutare, di una stenosi, è la sua composizione (stenosi fibrosa, calcifica o fibrocalcifica, lipidica) ed entità. Le stenosi lipidiche sono molto instabili, e devono essere operate al più presto, direi con urgenza. Cosa può accadere ad una porzione di placca che si stacca ( ciò che prima o poi succederà con una placca lipidica, e può succedere con le altre tre tipologie) ? Essa viene trasportata dal flusso sanguigno sino alle arterie cerebrali, ed andrà a chiudere il vaso che ha il suo stesso diametro. Se i vasi colpiti da trombosi sono piccoli e periferici il paziente può avere pochi e modesti sintomi; se la porzione di cervello che va incontro ad infarto ( mancata vascolarizzazione ) è nobile, od estesa, il paziente avrà la classica importante sintomatologia dello stroke: i neuroni, dopo 3 minuti di anossia, vanno incontro a degenerazione irreversibile; potremo avere ipo-anestesia di un braccio, di una gamba, ovvero di un emicorpo ( controlaterale alla sede di lesione, perché il sistema nervoso centrale è invertito ), ed in alcuni casi  morte anche improvvisa per danno non compatibile con le funzioni vitali. Un quadro intermedio (TIA: transient ischemic attack ) è dominato dagli stessi sintomi, che cessano per definizione entro le 24 ore dall’esordio.  Altro sintomo rivelatore di una stenosi instabile è la amaurosis fugax, ovvero la cecità improvvisa, spesso temporanea, omolaterale alla stenosi stessa, dovuta alla trombosi dell’arteria retinica. Il Poligono di Willis talora supplisce a quadri potenzialmente mostruosi salvando (questa è la sua funzione) il paziente da danni maggiori; purtroppo questo sistema fisiologico non può essere sempre efficace.

 Le stenosi inferiori al 65%, o che non determinano una accelerazione sistolica di flusso ( > 1,5 m/sec ) devono essere attentamente monitorate nel tempo; anche una stenosi inferiore al 65% può determinare ictus cerebri per distacco di porzione di placca o per il rallentamento del sangue dopo la stenosi stessa, con possibile formazione di coagulo che viene poi trasportato dalla corrente ematica sino a chiudere un vaso cerebrale; ecco perché è fondamentale la terapia antiaggregante piastrinica, che deve essere motivata e prescritta dal Medico.

Stenosi superiori al 65-70%, o con accelerazione di flusso: Legge di Lapace: la quantità di sangue che passa è la stessa, ma riducendo il calibro aumenta la velocità, con ciò che questo comporta: sono di interesse chirurgico.  Il classico intervento di TEA (tromboendoarteriectomia) può essere eseguito in anestesia generale (con monitoraggio dei potenziali evocati ) od in anesteia locale con monitoraggio “real time” delle funzionalità vitali del paziente; il Chirurgo deve essere abile, preparato, aiutato da un Anestesista che faciliti il compito;  eseguito l’accesso dal collo, l’intervento richiede la chiusura temporanea ed in tempi ristretti del vaso, la sua pulizia e riapertura. Complicanze: TIA, stroke nel 3% dei casi, morte nell’1,5% dei casi ( con i migliori Chirurghi ). Una alternativa è data dall’intervento in Sala emodinamica: un filo guida, introdotto dall’arteria femorale, viene posizionato a livello della lesione da trattare, mediante filtri e palloncini, eventualmente di stents, si riesce solitamente a riparare la lesione; l’intervento può richiedere conversione in urgenza in intervento tradizionale; i rischi sono un poco superiori all’intervento classico, a cui aggiungerei la messa in circolo di materiale trombogeno od embolico; non tutte le stenosi sono trattabili con questa metodica, ed i risultati possono infine non essere definitivi. Mi sono occupato di Emodinamica nei primi anni 2000, ma l’esperienza acquisita ha confermato la mia impressione del 1996, con relativa pubblicazione scientifica: questo tipo di intervento va eseguito in pazienti OLO (oltre i limiti di operabilità) critici, defedati, cardiopatici; negli altri casi si deve preferire l’intervento di TEA.

Dott. Marcello Ruspi

Chirurgo Vascolare

Direttore Sanitario

Centro Medico Sanpietro

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