Odontoiatria

• Per implantologia (dentale) si intende quell'insieme di tecniche chirurgiche atte a riabilitare funzionalmente un paziente affetto da edentulismo totale o parziale mediante l'utilizzo di impianti dentali ovverosia elementi metallici inseriti chirurgicamente nell'osso mandibolare o mascellare, o sopra di esso ma sotto la gengiva, atti a loro volta a permettere la connessione di protesi, fisse o mobili, per la restituzione della funzione masticatoria. Tali impianti possono essere di diverse forme inseriti in diverse sedi con varie tecniche e poi connessi alle protesi con diverse tempistiche.

• Attualmente gli impianti sono quasi tutti realizzati in titanio. I più utilizzati sono quelli a vite di tipo endosseo, nella maggioranza dei casi lasciati sommersi sotto gengiva per un periodo congruo in base alla sede. L'implantologia dentale si suddivide quindi in endossea e iuxtaossea, quest'ultima utilizzante solo impianti a griglia con moncone fisso non sommerso e quindi per sede e modalità di carico non osteointegrabili se realizzati in cromo-cobalto-molibdeno o anche osteointegrabili se realizzati in titanio ed inseriti con apposite tecniche chirurgiche favorenti la neoformazione ossea al disopra della loro struttura.

• Quella endossea è estremamaente più diffusa, utilizza impianti (corpo implantare propriamente detto) di forma cilindrica/conica più o meno filettati all'esterno e con connessione interna a varia conformazione per la parte emergente (moncone) e più raramente cilindri o coni privi di filettatura esterna ma con analoghi sistemi di connessione interna per il moncone, viti piene di un solo corpo (corpo implantare e moncone realizzati dal pieno e quindi senza alcuna connessione) lame ed aghi. In base al protocollo chirurgico avremo quindi implantologia sommersa e non (transmucosa); in base alla tempistica di utilizzo (funzionalizzazione)avremo carico immediato, anticipato, differito.

• L'implantologia endossea si divide fondamentalmente in due grandi scuole: quella italiana e quella svedese. L'implantologia di scuola italiana è storicamente precedente, meno diffusa ma concettualmente altrettanto importante quanto la seconda. Alla scuola italiana si deve l'introduzione del primo impianto specificamente progettato per il carico immediato, l'introduzione del titanio nella produzione degli impianti (Stefano M. Tramonte), l'introduzione dell'area di rispetto biologico sui corpi implantari, e la saldatrice endorale (PL. Mondani).

• Alla scuola svedese si deve la metodica di "osteointegrazione", sviluppata per primo da Per-Ingvar Branemark, basata sul carico differito e tesa a rendere più controllabile il successo dell'intervento implantologico: prevede l'utilizzo di impianti endossei a vite ed a connessione protesica, con carico differito, ovvero attesa 3-4 mesi in mandibola e 5-6 in mascella. Il protocollo originale di Branemark è stato variamente modificato così come gli impianti utilizzati, per accorciare i tempi di quiescenza degli impianti ed in definitiva dei tempi generali del trattamento. La scuola svedese ha prodotto importantissime innovazioni sia nella tecnologia di produzione e sia nelle tecniche chirurgiche: adozione dei trattamenti di superficie per i corpi implantari, tecniche di rigenerazione tissutale sia ossea sia mucosa, tecniche di augment sia in senso verticale e sia in senso orizzontale ed in generale tutte quelle tecniche chirurgiche atte a rendere più adeguato il sito implantare all'inserzioni di questi impianti, per loro natura assai meno adattabili alle condizioni anatomiche degli impianti di scuola italiana.

• Il materiale più utilizzato per la produzione di impianti è il titanio, in forma commercialmente pura o nelle sue leghe ad uso dentale, materiale biocompatibile che non comporta reazioni da parte dell'organismo (popolarmente ma erroneamente note come rigetto). Gli impianti, posizionati nell'osso del paziente, verranno fortemente inglobati in esso dai fisiologici meccanismi della rigenerazione ossea, ossia avverrà la osteointegrazione sia in caso di carico differito (scuola svedese) e sia in caso di carico immediato (scuola italiana).

• La storia dell'implantologia affonda le sue radici nella notte dei tempi e non sappiamo esattamente quando brillò per la prima volta l'idea di inserire un dente artificiale in un alveolo per sostituire un dente perso. Quel che è certo è che si fece. Ci giungono dall'antichità reperti archeologici interessantissimi che testimoniano di inserzioni di pezzi di conchiglia lavorata, minerali o osso. In epoca più recente, nel XIX secolo, si moltiplicarono i tentativi di realizzare interventi implantologici ma l'inadeguatezza dei materiali, delle tecniche chirurgiche, dei mezzi anestetici, l’assenza di antibiotici e la totale mancanza di cognizioni occlusali, ne decretarono ineluttabilmente il fallimento. Nella prima metà del novecento si assiste invece ad un grande fiorire di tentativi decisamente più concreti e numerosi brevetti. Da ricordare il brevetto di Adams del 1938 del primo impianto sommerso, assai simile a quello successivo di Branemark e le esperienze di Formiggini considerato il padre della moderna implantologia(1947). Nel 1961 comparve il primo impianto specificamente progettato per il carico immediato (Tramonte) dotato di area di rispetto biologica e nel 1964 fu introdotto il titanio in implantolgia ( Tramonte). Tra gli anni '60 e '70 comparvero gli importanti studi istologici di Pasqualini. Nel 1972 Garbaccio elaborò la teoria del bicorticalismo e progettò il realtivo impianto. Nel 1975 Mondani ideò la saldatrice endorale (sincristallizzatrice) ed alla fine degli anni settanta si diffuse l'impianto sommerso di Branemark, che risolveva in parte alcuni problemi protesici degli impianti a carico immediato. Da quel momento l'implantologia sommersa si diffuse largamente per la facilità, fino ad allora sconosciuta, con cui anche operatori inesperti potevano iniziarsi all'implantologia; gli impianti sommersi si moltiplicarono e modificarono a ritmo velocissimo nel tentativo di correggere alcuni difetti cronici che li affliggevano nonostante il grande successo ottenuto. Collateralmente all'implantologia andava nel frattempo sviluppandosi la chirurgia ricostruttiva in grado oggi di risolvere molti dei problemi ossei che limitavano grandemente l'uso degli impianti sommersi. L'implantologia moderna, sia essa di carico immediato o di carico differito, è disciplina largamente sperimentata ed affidabile, in grado di risolvere quasi tutti i problemi di edentulismo, funzionali o estetici che siano.

• Osteointegrazione e fibrointegrazione Allo stato attuale delle conoscenza attribuiamo alla parola osteointegrazione il significato di una unione tra osso e impianto che resti stabile sotto il carico ed atta a garantire la funzione masticatoria in assenza di segni clinici o sintomi, ed alla parola fibrointegrazione il significato di un insuccesso parziale che permette all'impianto che lo patisce di sopravvivere in funzione per alcuni anni con la progressiva perdita di stabilità e aumento dei disturbi connessi (sintomatologia dolorosa alla pressione, infiammazione dei tessuti molli ecc).

• Gli impianti hanno forme diverse: a connessione protesica e corpo cilindrico, cilindrico filettato, conico, conico filettato; senza connessione protesica realizzati in pezzo monoblocco; a lama ad ago e a griglia, assai meno usati per la loro intrinseca difficoltà ma adeguati a risolvere situazioni particolarmente difficili e dove non si possano utilizzare tecniche di ricostruzione ossea.

• Gli impianti maggiormente utilizzati, i più testati clinicamente ed i più verificati con protocolli internazionali pubblicati sulle principali riviste scientifiche, sono quelli endossei che utilizzano protocolli di carico differito, ma tutti gli impianti osteointegrano, purché siano realizzati in titanio. La dizione "osteointegrati" riferita agli impianti e "osteointegrazione" riferita alla tecnica chirurgica (una volta tesa a distinguere il protocollo a carico differito che avrebbe prodotto osteointegrazione dal protocollo a carico immediato che avrebbe prodotto fibrointegrazione e quindi insuccesso implantare) non è più utilizzabile in questo senso poiché oggi sappiamo che un intervento implantologico realizzato sia secondo il protocollo a carico differito, sia secondo il protocollo a carico immediato, dà luogo a osteointegrazione comunque, purché gli impianti inseriti siano in titanio. È dunque il titanio a produrre quell'unione particolare tra impianto e osso definita osteointegrazione.

•Le metodiche di implantologia prevedono principalmente due tecniche chirurgiche :

- two stage: in due fasi, la prima "sommersa", ovvero con inserimento dell'impianto, sutura sottomucosa e successiva riapertura della mucosa dopo 2-6 mesi ed avvitamento del"pilastro dentale" sull'impianto;

- one stage: inserimento dell'impianto, che viene lasciato transmucoso, emerge la testa dell'impianto, si potrà così o lasciare guarire (sempre per 2-6 mesi) per integrazione ossea o caricare immediatamente, con apposito pilastro dentale, in modo provvisorio o definitivo, a seconda dei casi. Naturalmente gli impianti monoblocco sono obbligatoriamente impianti one stage a carico immediato.

• Per denti del giudizio si intendono quattro denti molari (terzo molare inferiore, terzo molare superiore, rispettivamente a destra e a sinistra) che, occupando l'ultima e quindi più interna posizione nell'arco dentale, sono chiamati anche ottavi

• La dicitura dente del giudizio, presente in innumerevoli lingue (dal latino dens sapientiae), è dovuta al fatto che generalmente compaiono tra il dodicesimo ed il ventiquattresimo anno di età. Possono essere anche più di quattro oppure di meno, rispettivamente in caso di iperdentia o ipodontia.

1 Disturbi e patologie

2 Il dente del giudizio nell'evoluzione umana

3 Estrazione

4 Note

5 Altri progetti

1 Disturbi e patologie

• Dente del giudizio in posizione di crescita obliqua

• Spesso accade che un dente del giudizio manchi di spuntare, rimanendo dunque incluso (quando il germe dentale si trova completamente coperto dalla gengiva) oppure semincluso (quando è in parte visibile). La mancata eruzione ("crescita") può essere dovuta a due fattori:

• Data la conformazione della mandibola e della mascella, è possibile che al dente manchi il posto per erompere (uscire)

• L'asse di crescita del dente non è orientato correttamente. Nei casi più complicati, può darsi che il dente cresca in direzione orizzontale, eventualmente facendo pressione sul secondo molare.

• Un dente del giudizio cresciuto imperfettamente rischia di causare delle patologie come ad esempio la cisti, la pericoronite, la carie e l'ascesso

2 Il dente del giudizio nell'evoluzione umana

• Il fatto che la crescita dei denti del giudizio sia soggetta a variazioni ed a imperfezioni è dovuto anche al corso evolutivo della specie umana: in passato l'uomo aveva bisogno di più molari per masticare cibi non cotti e/o tenaci che sono stati abbandonati nel corso dell'evoluzione mentre le dimensioni della mandibola e della mascella si sono chiaramente ridotte, lasciando poco posto a disposizione per un normale sviluppo dell'ottavo dente. I denti del giudizio sono quindi un retaggio del passato È solo con l'età che la mascella e la mandibola dovrebbero raggiungere sufficienti dimensioni per permetterne lo sviluppo.

3 Estrazione

• Denti del giudizio di destra dopo un'estrazione in anestesia locale

• L'estrazione può essere un intervento più o meno complicato a seconda della situazione globale. È ad esempio più facile l'estrazione da soggetti giovani; inoltre, il dente del giudizio superiore può essere - a parità di condizioni - estratto più agevolmente di quello inferiore. A seconda dei casi, sarà fatta con o senza punti di sutura, o con diversi tipi di anestesia, in intervento ambulatoriale o in clinica. L'estrazione di un dente del giudizio completamente fuoriuscito è il caso più semplice e di solito non richiede accorgimenti particolari a parte l'anestesia locale e l'uso di un adeguato analgesico. Anche l'estrazione di un dente del giudizio incluso è un intervento spesso eseguibile in anestesia locale

• Il decorso dopo un intervento di routine è in genere rapido. Gonfiori e perdite di sangue sono possibili per diverse ore dopo l'intervento. Se la perdita è moderata, è da considerarsi normale durante il primo giorno dopo l'estrazione. In questi casi il paziente può mordere su una garza o su un fazzoletto di stoffa. Fazzoletti di carta o ovatta sono da considerarsi come soluzioni di emergenza perché rischiano di lasciare tracce che si attaccano alla ferita e che possono causarne la riapertura quando vengono rimossi. È inoltre vantaggioso inumidire leggermente la garza o il fazzoletto. In caso di difficoltà, per facilitare la cicatrizzazione della ferita si consigliano spesso impacchi di ghiaccio, mentre sono sconsigliati cibi caldi, sigarette, caffè ed alcool, come anche risciacqui energici o troppo numerosi o farmaci antiaggreganti come l'aspirina.

• L'estrazione di un dente del giudizio fatta a scopo puramente cautelativo (dunque in assenza di sintomi) è una consuetudine che varia da paese a paese, e la cui necessità non è ancora pienamente sostenuta dagli studi scientifici finora svolti.

• Il dente del giudizio estratto può, talvolta, essere utilizzato come sostituto di un dente ormai irrecuperabile tramite un intervento definito "autotrapianto". Con l'autotrapianto si sposta un dente del giudizio sano nell'alveolo di un dente ormai perso secondo procedure schematizzate. In tal modo anche un dente del giudizio dolente o malposto può tornare utile.

• La parodontologia è una branca dell'Odontoiatria che studia i tessuti del parodonto (peri = attorno; odons = dente) e le patologie ad esso correlate. Il parodonto è costituito 1 - gengiva 2 - osso alveolare 3 - cemento radicolare (tessuto che ricopre la radice del dente) 4 - legamento parodontale. La parodontologia si occupa quindi dell'insieme dei tessuti molli (il legamento periodontale e la gengiva) e duri (cemento e tessuto osseo alveolare) che circondano il dente e che assicurano la sua stabilità nell'arcata alveolare (in condizioni di salute). La parodontologia, si occupa anche delle malattie che interessano il parodonto, queste vengono chiamate genericamente malattie parodontali o parodontopatie, o piorrea (termine storico oggi ancora utilizzato nella popolazione). Esse sono le parodontiti e le gengiviti.

• La malattia parodontale è una malattia infettiva multifattoriale sitospecifica. Ovvero: 1)infettiva: la causa necessaria che non può mai mancare sono i batteri (placca batterica); 2)multifattoriale: ha più concause che assieme possono potenziare e aggravare gli effetti della componente infettiva; 3)sitospecifica: ogni dente ed ogni sua zona può esserne colpito in maniera differente, grave, media, minima o nulla; per questo è necessaria una diagnosi accurata dente per dente.

• La malattia parodontale può presentarsi come gengivite o parodontite, la prima comporta con la guarigione la "restitutio ad integrum" dei tessuti di sostegno, la seconda comporta sempre dopo guarigione una lesione irreversibile.

•Incidenza della malattia parodontale

• Si calcola che almeno dieci milioni di italiani soffrano di tali malattie dopo i trenta anni di età; con la malattia parodontale si perde "attacco" (attacco epiteliale, che in realtà non si perde, ma si sposta apicalmente, allontanandosi dal dente verso la radice) e osso alveolare. Queste modifiche anatomiche del parodonto sono conseguenze della malattia portano a due possibili manifestazioni cliniche: 1 - recessione gengivale (gengiva abbassata che si evidenzia con un dente più lungo) 2 - tasca parodontale (gengiva nella posizione corretta, ma l'osso e l'attacco si sono spostati apicalmente lungo la radice, formando così uno spazio vuoto chiamato tasca parodontale).

• L'ortodonzia è quella particolare branca dell'odontoiatria che studia le diverse anomalie della costituzione, sviluppo e posizione dei denti e delle ossa mascellari; è attuata esclusivamente dagli odontoiatri e specialisti in ortognatodonzia. Essa ha lo scopo di prevenire, eliminare o attenuare tali anomalie mantenendo o riportando gli organi della masticazione e il profilo facciale nella posizione più corretta possibile.

• La pratica ortodontica consiste sostanzialmente in due tipi di terapia che molto spesso sono consequenziali.

• Terapia chirurgica: si attua estraendo quei denti che ostacolano l'allineamento e l'articolazione degli altri o la corretta posizione dento-facciale.

• Terapia meccanica: si attua mediante la costruzione di diversi tipi di apparecchi che potremo suddividere in:

• Apparecchi attivi: agiscono direttamente con la loro forza quando viene attivata (es. apparecchi con viti, archi, molle ecc.)

• Apparecchi passivi: sfruttano le forze masticatorie essendo di per sé inattivi (es. placca vestibolare, piano inclinato, ecc.)

• La gnatologia è una branca della Odontoiatria che nell’uomo (ma, a livello di ricerca comparata, anche negli animali) studia, la fisiologia e patologia e le funzioni della mandibola (masticazione, deglutizione, fonatoria, posturale) e pertanto, studia i rapporti tra i mascellari, denti, articolazioni temporo-mandibolari di destra e sinistra, muscoli che muovono i mascellari e sistema nervoso che comanda quei muscoli, compresa la lingua.

• L'odontoiatria conservativa è una branca dell' odontoiatria restaurativa che si occupa della cura dei denti cariati, delle procedure per l'eliminazione della carie e di quelle relative alla chiusura delle cavità risultanti dall'eliminazione dello smalto e della dentina cariata, tramite l'utilizzo di appositi materiali.

• Le carie possono essere superficiali o profonde. Nel primo caso ci si limita ad asportare parte della dentina e dello smalto interessati dalla carie, otturando il dente con appositi materiali (amalgama d'argento o compositi). L'uso delle amalgame d'argento è stato sostituito ormai dai materiali compositi che per le loro caratteristiche adesive permettono una preparazione della cavità cariosa meno ampia rispetto all'uso dell'amalgama che richiedeva cavità dalle caratteristiche particolari perché fossero ritentive. Nelle carie profonde vi può essere un interessamento della polpa del dente, contenente anche le fibre nervose, e allora si ricorre alla cura canalare detta anche devitalizzazione.

• Il termine conservativa indica l'obbiettivo di tali cure, cioè di conservare i denti altrimenti distrutti dalla carie.

• L'odontoiatria conservativa moderna è basata sul concetto di minima invasività, con la rimozione del solo tessuto cariato e la sua sostituzione con un materiale da restauro, che viene legato direttamente al tessuto sano. Negli ultimi anni, infatti, sono state quasi abbandonate le amalgame d'argento (che richiedevano una preparazione ritentiva, quindi estesa) a favore dei compositi.

Il composito è costituito da:

• Matrice resinosa

• Riempitivo inorganico

• Agente accoppiante (silano)

• Attivatore

• Matrice resinosa

• È la componente chimicamente attiva del composito, è inizialmente sotto forma di monomero fluido, e viene poi convertita in polimero rigido (polimerizzazione). La matrice è la fase continua a cui vengono aggiunti gli altri componenti. La maggior parte delle matrici dei compositi si basano sulla bis-GMA elaborate da Bowen del Natiolnal Institute Of Standads And Techenology e brevettata nel 1962. Il bis-GMA si forma dalla reazione di Bisfenolo-A con due molecole di glicidil-metacrilato. Alcuni compositi usano UDMA invece di bis-GMA mentre molti oggi usano una combinazione dei due materiali. Recentemente, qualche produttore ha aggiunto una dose di TEG-DMA, una resina a bassa viscosità usata come diluente. La formulazione di un materiale che usa bis-GMA può influire sulle proprietà di modellazione e promette di ridurre la contrazione di volume.

• Le particelle riempitive possono essere di vetro (come il vetro di bario o borosilicato), ossido di zirconio, ossido di alluminio, o biossido di silicio, che vengono aggiunti alla matrice per migliorarne le proprietà fisiche. Il riempitivo migliora la traslucenza; riduce il coefficiente di dilatazione termica; riduce la contrazione di polimerizzazione del composito; rende il materiale più duro, più denso e più resistente all’uso. Generalmente, più grande è la percentuale di riempitivo aggiunto (in volume o in peso), migliori sono le proprietà fisiche del composito. Tuttavia, il carico di riempitivo ha un limite superiore oltre il quale il materiale diventa troppo viscoso per poter essere usato clinicamente.

È il silano, una molecola che ha due gruppi funzionali:

• gruppo polare -OH attratto dai gruppi _OH presenti sulla superficie del riempitivo

• gruppo non polare (metacrilato) capace di reagire con la resina attraverso il legame C=C

• Il ruolo del Silano è quindi quello di legare tra di loro due materiali non affini, come la matrice idrofoba e il riempitivo idrofilo. Il più utilizzato è il metacrilossipropiltrimetossilossano.

• L'attivatore è un componente chimico che ha la funzione di fare iniziare la polimerizzazione. L’attivazione può essere iniziata per mezzo della reazione chimica dei componenti misti (autopolimerizzanti o duali) o attraverso l’esposizione a luce di adeguata lunghezza d’onda (fotopolimerizzanti). Le resine composite autopolimerizzanti contengono un iniziatore (solitamente il perossido di benzoile) ed un attivatore (solitamente un'amina organica), che, una volta che le due paste in cui è fornito il composito vengono spatolate, reagiscono portando alla polimerizzazione. Il vantaggio maggiore delle resine composite autopolimerizzanti è l'alto grado di polimerizzazione raggiunto, molto maggiore rispetto alle resine fotopolimerizzanti. Per contro, le autopolimerizzanti devono essere utilizzate velocemente e fanno inoltre perdere molto tempo all'operatore nel rimuovere gli eccessi e ricreare l'anatomia del dente.

• Le resine fotopolimerizzabili contengono un iniziatore (solitamente canforochinone) e un'ammina terziaria come agente riducente. Una volta sottoposti all'effetto dell'attivatore (fonte di luce alogena), questi reagiscono portando alla formazione di radicali liberi che portano a rottura dei doppi legami C=C. Questo porterà al legame dei vari monomeri a formare un polimero ad alto peso molecolare.

• La struttura dentaria è idrofila, mentre le resine composite sono idrofobe, serve dunque un sistema adesivo:

• Adesione allo smalto

• Il contenuto inorganico dello smalto maturo è del 95-98% in peso e 86% in volume; la componente primaria è l’idrossiapatite. Il rimanente consiste in acqua (4 wt% e 12 vol%) e materiale organico (1-2 wt% e 2 vol%). La maggiore frazione inorganica si presenta sotto forma di cristalli submicronici, orientati su tre dimensioni, in cui l’ampiezza e la relazione di contiguità dei cristalli contribuisce all’unità microscopica, chiamata bastoncello o prisma. La superficie naturale dello smalto è liscia, e la fine dei bastoncelli sono esposti in quello che è stato descritto come modello a buco di serratura. Le superfici preparate operativamente espongono i bastoncelli sui piani tangenziali, obliqui e longitudinali. Lo smalto è per lo più omogeneo in struttura e composizione, indipendentemente della sua profondità e locazione, eccetto per lo smalto senza prismi sulla superficie esterna, in cui i cristalli corrono in modo parallelo uno con l’altro e perpendicolari alla superficie.

• Nel 1955 Buonocore introdusse l'idea di mordenzare lo smalto con acido ortofosforico, ponendo le basi per l'adesione; questa tecnica viene ancora utilizzata e permette di produrre un complesso tridimensionale sulla superficie smaltea, aumentando sia l'area disponibile per l'adesione, sia l'energia libera di superficie. Dopo la mordenzatura lo smalto ha una superficie irregolare, perché questo crea delle microritenzioni dell'ordine di 10-15 micron, in cui il bonding potrà andare a creare ritenzioni micromeccaniche. A seconda dell'orientamento dei prismi, istologicamente sarà possibile vedere tre modelli: - Tipo 1: Morfologia "a favo", ottenuta per decalcificazione principalmente dei cores dei prismi. - Tipo 2: Morfologia "ad acciottolato", ottenuta per decalcificazione degli spazi periferici dei prismi. - Tipo 3: In questo caso avremo solo la riduzione dello spessore smalteo, senza contemporanea apertura dei prismi.

• La dentina è un tessuto umido, attraversato da un gran numero di tubuli in comunicazione con la polpa; la composizione in peso è data dal 70% di materiale inorganico (idrossiapatite), dal 18% di materiale organico (collagene) e dal 12% d'acqua. Quando si prepara una cavità in dentina, i detriti creati dagli strumenti insieme ai batteri formano uno strato di spessore compreso tra 1 e 5 microns detto Smear Layer; i detriti che si depositano all'imbocco dei tubuli dentinali formano dei "tappi" detti smear plugs. La mordenzatura della dentina con acido ortofosforico al 37% rimuove lo smear layer, gli smear plugs e un sottile strato di idrossiapatite, mentre non danneggia minimamente le fibre collagene; la dentina mordenzata è quindi priva di detriti, ha una superficie più ampia, i tubuli sono aperti e in superficie ci sono molte fibre collagene esposte. L'adesione sulla dentina deve la sua efficienza proprio a questa fitta trama di fibre, attraverso le quali penetra la resina per formare, dopo la polimerizzazione, uno strato ibrido costituito da resina e collagene che assicura un legame micromeccanico. Il problema è che le fibre collagene non sono più sostenute dall'idrossiapatite, quindi se si disidratano rischiano di collassare, rendendo poi impossibile la penetrazione della resina e la formazione dello strato ibrido; è per questo che applica un primer che contiene monomeri idrofilici che sostengono il collagene. Infine si applica la resina, detta bonding che va a formare lo strato ibrido e i resin tags (i cosiddetti zaffi resinosi dati dall'ingresso della resina nei tratti iniziali dei tubuli dentinari).

Classificazione per generazione:

• Adesivi di 4ª generazione (3 steps): i tre passaggi sono separati, l'operatore applica un mordenzante, lava abbondantemente, poi applica un primer ed infine un bonding. Tutti questi passaggi sono separati.

• Adesivi di 5ª generazione (2 steps): l'operatore applica un mordenzante, lava abbondantemente, poi applica in un'unica soluzione un prodotto che contiene primer e bonding insieme (self-priming resin o erroneamente chiamati one bottle).

• Adesivi di 6ª generazione (2 steps): L'operatore applica un self-etching primer, cioè un primer automordenzante; dopodiché applica del bonding.

• Adesivi di 7ª generazione (1 step): L'operatore miscela il liquido contenuto in due contenitori separati ed lo applica sul dente da trattare. Mordenzante, primer e bonding sono uniti in un'unica soluzione (all-in-one).

• Gli adesivi che prevedono una mordenzatura e successivo lavaggio con acqua vengono detti total etch (4ª e 5ª generazione); gli adesivi nei quali il mordenzante è accoppiato ad un'altra sostanza vengono detti self-etching (6ª e 7ª generazione).

• La differenza sostanziale tra questi due sistemi adesivi sta, a livello dentinale, nella completa rimozione dello smear layer (nel caso dei sistemi total etch - TE) oppure nella semplice dissoluzione ed infiltrazione di questo all'interno dei tubuli dentinali, assieme agli zaffi di resina (nel caso dei sistemi self etch - SE).

• Isolamento del Campo Operatorio

• In odontoiatria l'isolamento del campo operatorio viene effettuato tramite la diga di gomma, uno strumento indispensabile, soprattutto se si utilizzano tecniche adesive che tollerano ben poco la presenza della saliva.

• I classe: cavità situata a livello delle depressioni anatomiche dei denti; interessa cioè i solchi e le fossette nella superficie occlusale di premolari e molari, i forami ciechi a livello vestibolare o linguale dei molari e le fossette di incisivi e canini.

• II classe: cavità della superficie interprossimale di premolari e molari.

• III classe: cavità della superficie interprossimale di incisivi e canini, senza interessamento dell'angolo incisale.

• IV classe: cavità della superficie interprossimale di incisivi e canini, con interessamento dell'angolo incisale.

• V classe: cavità del terzo gengivale delle superfici vestibolari e linguali di tutti i denti.

• VI classe: cavità del margine incisivo dei denti anteriori o sulle sommità delle cuspidi dei denti posteriori

I compositi fotopolimerizzabili, dopo la loro applicazione, vengono illuminati con una luce di una particolare lunghezza d'onda per far unire i monomeri in polimeri. Questo è reso possibile da una molecola che fa da fotoattivatore, che in gran parte dei prodotti è il Canforochinone.

• La pedodonzia o odontoiatria pediatrica si occupa dell'odontoiatria rivolta ai bambini.

• Un bambino che ha perso i denti incisivi

• L'attenzione è rivolta alla prevenzione delle lesioni cariose da parte dell'igienista dentale o dell'odontoiatra (suggerimento di dieta corretta, applicazioni di fluoro, sigillatura dei solchi, educazione all'igiene orale, individuazione di disgnazie precoci) ed alla ricerca della collaborazione dei piccoli pazienti.

• La parola pedodonzia deriva dal greco pais (bambino) + odus (dente))

• Psicologia del bambino

• Il dialogo come terapia deve essere utilizzato in presenza sia di specialisti sia dei genitori, per permettere al bambino di superare le sue paure, soprattutto per quanto riguarda quella del dolore, in possibile presenza di procedure che possono essere adottate, come chirurgia e trattamenti ortodontici ove necessari.

• Patologie

• Tra le più frequenti patologie a carico dell'apparato dentario troviamo:

• Carie, malattia infettiva che colpisce i denti, e che può avere un'evoluzione molto rapida;

• Pulpite, l'infiammazione della polpa del dente, che può presentarsi senza dolore ed in misura maggiore che nell'adulto

• Ascesso, una raccolta di pus.

• Sindrome da biberon, ovvero una grave carie dei denti decidui, frequente nei bambini che può colpire la faccia vestibolare dei denti anteriori e che può essere favorita da un allattamento prolungato, un'igiene orale limitata e/o dalla presenza permanente di biberon contenenti liquidi contenenti zucchero.

• Con il termine endodonzia si intende quella branca dell'odontoiatria che si occupa della terapia dell'endodonto, ovvero lo spazio all'interno dell'elemento dentario, che contiene la polpa dentaria (costituita da cellule, come gli odontoblasti e le cellule stellate, da vasi e nervi).

• Si ricorre alla terapia endodontica qualora una lesione (cariosa, traumatica) determini una alterazione irreversibile del tessuto pulpare, fino alla necrosi stessa. È possibile inoltre ricorrere a questa metodica qualora l'elemento dentario debba essere coinvolto in riabilitazioni protesiche che, a causa della notevole riduzione di tessuto dentale stesso, determinerebbero un'alterazione pulpare irreversibile (necrosi pulpare per cause iatrogene).

• accesso alla camera pulpare

• sagomatura con strumenti endodontici manuali (k-files, headstrom, reamers etc.) o meccanici (strumenti in acciaio come frese di Gates, Largo, o Nichel-Titanio come M2, Pro-files, Pro Taper etc.)

• detersione del canale radicolare mediante diversi irriganti (acqua ossigenata, ipoclorito di Sodio, calcio-chelanti).

• sigillatura tridimensionale di tutte le strutture del canale (compresi canali laterali e delta apicale) tramite una gomma termoplastica (Guttaperca) secondo le tecniche di condensazione laterale a freddo, e condensazione verticale a caldo.

• controllo radiografico

• La protesi dentale è un manufatto utilizzato per rimpiazzare la dentatura originaria persa o compromessa per motivi funzionali e/o estetici. Si definisce anche protesi dentaria la parte dell'odontoiatria che si occupa della progettazione e costruzione di protesi, rispettando i seguenti requisiti:

• Funzionalità: riguarda il ristabilimento della corretta masticazione e delle funzioni articolari (apertura, chiusura, lateralità destra-sinistra, protrusione-retrusione e la corretta fonetica).

• Resistenza: la protesi deve resistere al peso del carico masticatorio e all'usura dei liquidi buccali.

• Innocuità: la protesi deve essere costruita con materiali che non siano tossici e non deve presentare "angoli vivi" che potrebbero danneggiare i tessuti.

• Estetica: i denti artificiali devono essere il più possibile simili a quelli naturali e bisogna fare molta attenzione a non alterare il corretto profilo facciale del paziente.

Protesi fissa

La protesi fissa viene fissata agli elementi pilastro con la cementazione e non può essere rimossa dal paziente. In base alle funzioni si distinguono tre tipi di protesi fissa:

• protesi fissa di ricostruzione: ha il compito di ricostruire le parti anatomiche del dente asportato e preservarlo quindi dalla completa distruzione (es. corone, intarsi, perno a moncone);

• protesi fissa di sostituzione: sostituisce completamente con elementi particolari i denti naturali (es. elementi intermedi di protesi a ponte);

• protesi fissa di fissazione: ha la proprietà di bloccare e distribuire correttamente le forze masticatorie (es. ferule di fissazione).

Tali elementi se si ancorano sul dente o radice residuo vengono definiti corone, se poggiano sui denti adiacenti (opportunamente limati) con il fine di ripristinare denti mancanti ponti e se sono inseriti su impianti inseriti nell'osso sono definite protesi su impianti. Sono definite protesi fissa anche le faccette, che consistono in gusci di ceramica da applicare sui denti anteriori per finalità estetiche o funzionali. Negli ultimi anni grande importanza ha assunto la realizzazione computer-assistita di protesi fisse con tecnologia CAD/CAM.

• Ogni tipo di modellazione per protesi fissa per rispondere alle caratteristiche di funzionalità, resistenza, innocuità ed estetica deve avere i seguenti fondamentali requisiti.

• Modellazione anatomicamente perfetta: dobbiamo ricostruire il dente interessato il più possibile simile a quello che il paziente aveva in natura, quindi intendiamo la ricostruzione di tutte le caratteristiche che aveva il dente sano; per questa ricostruzione ci avvaliamo degli eventuali altri denti presenti nell'arcata.

• Punto di contatto: deve essere ricostruito durante la modellazione per tre motivi. a) Distribuzione uniforme del carico masticatorio su tutta l'arcata, quindi protezione dei singoli legamenti alveolo dentali. b) Evita la "migrazione" del dente interessato o di quelli vicini. c) Protegge la zona delle papille interdentali dal ristagno di cibo e quindi dalla possibilità di carie secondarie.

• Corretta occlusione: è importante ristabilire se vogliamo avere l'adeguata funzionalità della protesi potremmo avere due inconvenienti: a) se l'occlusione è troppo bassa potremmo avere l'allungamento del dente interessato verso l'antagonista o il contrario. b) Se abbiamo un'occlusione troppo "caricata" potremmo avere danneggiamenti alla polpa del dente (pulpiti) ed ai legamenti alveolo-dentali (paradenzopatie).

• Giuste dimensioni degli spazi interdentali e interstiziali: se le dimensioni dei primi (spazi interdentali fossero troppo accentuate, la zona delle papille interdentali non avrebbe una sua precisa collocazione; e avremmo la possibilità del ristagno di cibo; se fossero troppo accentuati i secondi pur avendo il punto di contatto il cibo potrebbe scivolare e col tempo causare una carie secondaria nella zona interdentale.

• Corretta ricostruzione della curvatura assiale: questa è la bombatura di ogni singolo dente in tutte le superfici verticali e va ristabilita durante la modellazione in dimensioni adeguate. Due inconvenienti che potremmo incontrare sono: a) se la curvatura assiale è poco accentuata il cibo urterà frequentemente la gengiva, provocando arrossamenti e infiammazioni. b) Se la curvatura assiale è molto accentuata avremmo ristagni di cibo e di conseguenza carie secondaria.

• Arrotondamento delle cuspidi: questa operazione si esegue per evitare che la corona in lega nobile che verrà applicata in bocca al paziente possa danneggiare il dente antagonista, visto che le leghe che utilizziamo hanno un'abrasione praticamente nulla. Bisogna tenere presente anche l'età del paziente per stabilire l'inclinazione delle faccette cuspidiane (sono quei piani inclinati che si vengono ipoteticamente a formare sui versanti delle cuspidi in ogni direzione partendo dalla sommità della cuspide stessa).

• Modellazione del colletto a lama di coltello: nelle parti di protesi in cui il dente è ridotto a moncone la corona che si inserisce per andare sotto gengiva a livello del colletto deve avere uno spessore molto sottile detto a lama di coltello

• Radiografia di un impianto in sede

• Le corone sono protesi per denti singoli dei quali almeno la radice è conservata. Si ancorano o al dente opportunamente preparato (moncone) o, tramite perni endocanalari, alla radice (corona Richmond). Le corone, come anche gli elementi di ponte possono essere in metallo, metallo ceramica, solo ceramica. Correntemente si stanno presentando altri materiali utili per la protesi fissa.

• Nei ponti l'elemento dentario estratto viene sostituito da una protesi che comprende anche gli elementi dentari adiacenti che vengono per questo ridotti a monconi e protesizzati anch'essi. L'elemento mancante assieme agli elementi pilastro (i monconi sui quali si appoggia) forma il ponte. Può essere totale cioè comprendere l'intera arcata (protesi a ponte circolare) o parziale comprendente due o più elementi. Gli elementi pilastro devono avere un numero pari o superiore al numero delle radici pilastro elementi mancanti, se ciò non sussiste si esegue una protesi mista. Può essere totale cioè comprendere l'intera arcata (protesi a ponte circolare) o parziale comprendente due o più elementi. Per travata si intende la parte di struttura destinata a sostenere l'elemento o gli elementi mancanti.

• In questo caso la radice dell'elemento mancante viene sostituita da un impianto implantologia solitamente in titanio e su questo viene cementato o avvitato l'elemento protesico. Con gli impianti è possibile sostiturire denti singoli o realizzare ponti o strutture più estese (barre di Toronto, o similari ) che possono sostituire tutti gli elementi dell'intera arcata dentaria.

• Le faccette in porcellana sono sottili lamine in ceramica che vengono cementate sulla superficie visibile dei denti anteriori. I denti che accolgono una faccetta sono leggermente limati per far spazio alla ceramica. Tuttavia, la loro preparazione è estremamente conservativa e deve essere mantenuta a livello della porzione più superficiale del dente, lo smalto. Lo smalto consente un’adesione ottimale delle faccette al dente.

• Con il termine "protesi mobile" si intendono tutte le protesi atte alla sostituzione di intere arcate o parti di essa. Sono definite mobili in quanto possono essere rimosse facilmente dal paziente durante l'arco della giornata.

• Protesi mobili sono la protesi totale, la protesi parziale e la protesi mista-scheletrata.

• La protesi parziale si ancora tramite ganci o attacchi ai denti rimanenti. Quando la protesi parziale ha una struttura di sostegno metallica viene definita protesi scheletrica o scheletrato e se mista con attacchi di precisione su elementi pilastro viene detta protesi combinata.si può realizzare anche una protesi tipo scheletrato in acetalica o termopressata senza ganci in metallo. È anche realizzabile una protesi Flexite, a base di nylon e quindi senza metallo e con caratteristiche di biocompatibilità e flessibilità.

• La protesi totale rientra tra i dispositivi afisiologici, in quanto i carichi masticatori vengono completamente scaricati sulla mucosa e sull'osso sottostante, perché denti residui o radici vengono a mancare (edentulia). Ha quindi il compito di ristabilire completamente le funzioni masticatorie, nell'esecuzione di questa protesi bisogna rispettare il profilo del viso (profilo facciale). Essa è meglio definita "mobile totale" in quanto risulta essere un dispositivo che il paziente stesso può rimuovere e reinserire in qualsiasi momento della giornata).

• È un dispositivo atto a sostituire intere arcate ormai edentule, e da una struttura di sostegno in resina acrilica. I denti utilizzati sono denti del commercio sia in ceramica (poco utilizzati) che in resina acrilica o composita.Con i denti prodotti attualmente si ottengono ottimi risultati estetici; fondamentale è l'abilità dell'odontotecnico che, in particolare per i denti frontali riesce a conferire alla protesi un aspetto naturale che ben si adatti al viso e alle espressioni del paziente.

• Se la sella edentula fosse poco rilevata o comunque per aumentare la ritenzione della protesi totale è possibile, se la quantità di osso residuo fosse sufficiente, ricorrere alla chirurgia implantare. In tal caso verrebbero inseriti nella cresta edentula degli impianti con funzione di ancoraggio(in genere per la tecnica overdentures con ritenzione sferica, nell'arcata inferiore vengono inseriti 2 impianti nella zona dei canini).